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咳咳咳 因何连绵不绝

2020-11-07 00:58:02 来源:健康报

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  □首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科 林英翔 施焕中 逯勇 朱娅玲 陈阳育 姜纯国 刘艳 安立


  呼吸科八成患者看咳嗽

  咳嗽是常见的呼吸系统症状,是气管-支气管遭受刺激时的反射性活动,也是人体重要的防御机制。通过咳嗽,可以清除咽部和呼吸道的分泌物以及吸入的有害物质和异物。临床上,因咳嗽就诊的患者占呼吸科门诊患者的80%以上。

  咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激所致。来自于口、耳、鼻、咽喉、支气管和胸膜等感受区的刺激通过传入神经到达延髓咳嗽中枢,该中枢再将冲动通过传出神经抵达肌肉效应器,引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作,深吸气后声门关闭,突然剧烈的呼气,冲出狭窄的声门产生咳嗽动作和发出声音。

  咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。

  急性咳嗽(病程小于3周) 主要见于普通感冒、急性支气管炎、急性鼻炎、过敏性鼻炎以及慢性支气管炎急性发作等疾病。

  亚急性咳嗽(病程3~8周) 多见于感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎和支气管哮喘等疾病。

  慢性咳嗽(病程8周以上) 最为复杂,通常影像学(胸片或胸部CT)有明显病变,例如慢性呼吸疾病当中的慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、间质性肺炎等疾病,以及肺癌、肺结核等其他疾病。虽然咳嗽是这些疾患的主要表现,但它们通常同时伴随其他症状,经过影像学、肺功能以及气管镜等检查可以很快查明病因。但对于那些影像学无异常,以咳嗽作为主要和唯一症状的疾病,临床上往往容易忽视。许多患者应用了诸多抗生素、止咳化痰等药物治疗均未见效果,给生活带来困扰,同时也增加了疾病负担。

  慢性咳嗽常见的疾病有咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽,以及上气道咳嗽综合征(鼻后滴漏综合征),以上是慢性咳嗽的主要病症,占慢性咳嗽病因的70%以上。而由血管紧张素转换酶抑制剂类降压药物所致咳嗽、支气管结核以及心因性咳嗽等也是造成慢性咳嗽的病因。

  咳嗽虽然以呼吸系统症状为主要表现,但却涉及了许多学科,需要多学科共同诊治,这里包括:呼吸科、耳鼻喉科、心内科、消化科、变态反应科以及感染科、心理咨询科。因此,治疗咳嗽需要规范的科学诊治指导。

  明确咳嗽病因,才能进行针对性治疗。咳嗽治疗的疗程需要根据具体疾病而定,时间有长有短。只有在医生指导之下,科学规范治疗,才是最终摆除咳嗽困扰,解除病痛,提高生活质量的正确方法。

  哮喘可能披上咳嗽的“外衣”

  王女士3个月前感冒后就咳嗽不断,遇到香水、油烟等异味,咳嗽就更加严重,不仅白天咳嗽,夜间也咳嗽,影响了睡眠。在全世界范围内新冠疫情尚未控制的情况下,咳嗽给王女士自己带来了无尽的担忧和与别人相处的尴尬。

  王女士本以为会自然好转,但是3个月过去了,还是丝毫没有减弱的趋势,尝试了各种抗生素、止咳药都无济于事,症状反而越来越重,最后不得不到医院就诊。医生经过认真地检查,包括影像学、肺功能等,确诊王女士患的是哮喘。确切地说,王女士得的这种哮喘称为咳嗽变异性哮喘,是哮喘的一种特殊类型,而咳嗽是这种哮喘唯一的症状或者主要的表现。

  一般来说,咳嗽超过2个月,影像学又正常,医学上称之为慢性咳嗽,慢性咳嗽中最常见的原因之一就有咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘和典型哮喘一样,本质上是慢性气道炎症疾病,这种气道炎症不是细菌感染,不能使用抗生素治疗,而需要吸入激素治疗。一听说要用激素治疗,很多人就担心副作用。需要说明的是吸入激素与口服、静脉用糖皮质激素不同,吸入的剂量很小,不会引起肥胖、糖尿病、骨质疏松等副作用,常见的副作用主要是口腔局部的副作用,只要认真充分漱口就能轻松解决。另外哮喘虽然不能完全治愈,但大多数患者治疗效果良好。

  王女士在医生的指导下,经过规范地吸入激素治疗,咳嗽逐渐好转,又恢复到了感冒之前的健康水平。

  那么得了哮喘后应注意什么呢?首先,应该戒烟,烟雾的刺激会使咳嗽症状加重,而且会在哮喘的基础上再患慢性阻塞性肺疾病,也就是慢阻肺。其次,过敏性哮喘患者容易对宠物的皮屑过敏,使咳嗽难以控制,所以尽量不养宠物,如果已经饲养宠物,则应在医生指导下调整吸入激素的剂量。第三,就是控制室内的湿度,潮湿温暖的环境容易有螨虫和真菌的过度滋生,可能会加重咳嗽或出现喘憋等症状。第四,谨记并避开自身过敏的食物及药物。第五,如果同时还合并有鼻炎和胃食管反流病的要予以相应的治疗,控制病情,缓解咳嗽。

  别忽视结核 这个隐匿“元凶”

  韩大妈咳嗽一年多了,因为不是太重,就自己买点消炎药、咳嗽药吃吃,对付对付,咳嗽时好时坏。偶尔也有咳出痰来的时候,去过社区医院,拍过片子,也总是被告知是“感冒、咽炎、支气管炎……”,开一些消炎止咳化痰的药,吃了总觉得好一点,但又不能好彻底。韩大娘一辈子爱唱戏,没事儿喜欢来两嗓子,这咳嗽可把她愁坏了,这一起调儿还没开嗓呢,先咳嗽一通儿,真是咳的什么心情也没有了。

  近几个月韩大娘感觉咳嗽加重了,咳嗽多了会有气急,有时候甚至晚上睡觉都能被咳醒。在邻近家附近的二级医院拍了肺脏CT,医生告知“从片子看肺没有什么大碍”,说“怀疑哮喘”,让韩大娘去吹了肺功能,但肺功能吹了结果好像也不能肯定是哮喘,最后决定还是按哮喘先治治看吧。韩大娘按照医嘱规范的吸入哮喘用药一个多月了,咳嗽非但没好,反而更加重了,咳嗽剧烈时会伴有明显的胸痛。

  门诊大夫仔细询问聆听了韩大娘的情况,并仔细端详了韩大娘在当地医院拍的肺部CT,看到韩大娘的“肺”确实“没事儿”,没看到肿瘤、肺炎或是其他严重的肺病,大家都松了一口气,但同时也很疑惑 ——肺没事,那这咳嗽是哪来的呢?经验丰富的门诊大夫建议韩大娘做气管镜检查。

  检查结果正如那个门诊大夫所料,左侧主支气管大量溃疡及坏死性病变附着,局部还有小的肉芽形成。取了这些病变组织做了微生物培养和病理,最终确诊了这些病变是结核感染,即“支气管结核”,正是它导致了韩大娘左侧支气管的管壁不规则增厚和管腔变窄,进而引发了顽固而持久的慢性咳嗽。

  支气管结核跟慢性支气管炎、肺结核、肺癌一样,也是导致慢性咳嗽的原因之一,只是支气管结核因为病变累及的部位相对隐匿,尤其是当结核病变仅仅累及支气管而没有累及到肺的时候,就更不容易被影像学发现和临床医生想到,使咳嗽成为“难以找到病因的疑难杂症”。

  找到了病根儿才能吃对药,韩大娘吃上了抗结核药,咳嗽症状很快改善,韩大娘最终战胜了这个“隐藏很深”的疾病,又可以随心所欲的引吭高歌了。

  这种支气管炎很特殊

  小李是精明能干的公司部门经理,举止端庄,谈吐优雅,做事雷厉风行。但最近却遇到了一件尴尬事,某日受凉后出现刺激性咳嗽,基本无痰,尤其是闻到周围同事身上香水的味道,或走进有空调的房间会诱发咳嗽加重,有时非常剧烈,弄得眼泪一把鼻涕一把。一旦遇到开会,越祈祷不要咳嗽,好像越憋不住,只得快速闪退。要是轮到自己发言,那更是紧张无比,因为说话越多也越容易出现咳嗽,真的是头痛得很!

  小李前前后后跑了很多医院,做了很多检查,止咳药、抗生素吃了一堆,她甚至连网上的“偏方”都试了,但疗效甚微。一来二去,这咳嗽持续了3个月,依然没有好转的迹象。过敏、胃食管反流、鼻炎、鼻窦炎等病因也都排除了,这咳嗽的原因依旧没能找到。

  最后,医生又开具了一项检查——诱导痰嗜酸粒细胞计数。拿到结果后,医生告诉她,咳嗽原因终于找到了,正是“嗜酸粒细胞支气管炎”。

  医生告诉她,嗜酸粒细胞支气管炎也是慢性咳嗽非常常见的病因之一,占13%~22%。临床表现和咳嗽变异性哮喘非常类似,为刺激性咳嗽,外界刺激可以加重或诱发,但气道激发试验表现为阴性。

  嗜酸粒细胞支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好,治疗首选吸入糖皮质激素,疗程8周以上,效果欠佳者可改为口服。小李在吸入激素一周后症状明显好转。她又重新找回自信,恢复了以往的乐观和神采。

  肺癌引起的咳嗽什么样

  30岁的小李正在读研究生,他咳嗽已经五个多月了,因为学业比较繁忙,也没太在意,自行购买了些止咳药物,咳嗽改善也不明显。近一个月小李咳嗽加重,逐渐出现稍微活动就气短的情况,这才去医院就诊,拍了CT,做了活检,最后确诊肺癌。

  肺癌是全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。在我国,随着工业化、城市化的进展所致的空气污染,以及吸烟率的居高不下,肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。据国家癌症中心统计,2014年我国肺癌发病率和死亡率均居首位,其中新发病例约78.1万,死亡病例约62.6万。早期肺癌多无明显症状,多数患者确诊时已属晚期,致肺癌整体5年生存率仅为16%左右。

  由于肿瘤生长部位、方式和速度的不同,肺癌患者咳嗽表现不尽相同。瘤细胞生长在较大气道时,为阵发性刺激性呛咳、无痰或少许泡沫痰。细支气管肺泡癌可有大量浆液痰。如果肿瘤增大影响到痰液引流,继发感染时,痰量增多呈黏液脓性。

  由于肿瘤组织血管较为丰富,部分患者肿瘤坏死可出现痰中带血或间断血痰,如果肿瘤侵袭较大血管,可引起大咯血。肿瘤引起气管受压或部分阻塞,呼吸气流通过气管狭窄处可产生喘鸣。肿瘤引起支气管狭窄或肺部广泛侵犯导致呼吸面积减少,或转移至胸膜引起大量胸腔积液,可表现为不断加重的胸闷、气急。

  什么样的咳嗽需要警惕肺癌呢?40岁以上,长期或重度吸烟者,如出现以下情况者,应提高警惕:刺激性咳嗽2-3周而抗感染、镇咳治疗无效;原有慢性呼吸道疾病,近来咳嗽性质改变者;近2-3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。此外,个人其他肿瘤史、直系亲属肺癌家族史也是高危因素。

  怀疑肺癌时应及时医院就诊,推荐胸部低剂量CT进行筛查。必要时进行气管镜或者穿刺取活检进行病理检测、基因检测。应用磁共振、CT、超声、PET/CT等检查进行全身评估。精准诊断后,制定方案治疗原发病,规律随诊。在治疗原发病的同时,可应用止咳药对症缓解咳嗽症状。

  反流性咳嗽 “祸”起于胃

  小张人到中年,事业有成,是一家老小的生活支柱。烟不离手,是小张缓解压力、应酬交际的一种方式;觥筹交错,请客吃饭也是工作和社会关系的一种延续。生活美好而有张力,晨光中的咖啡,餐桌上的美食,工作中的加班,日子就这样一天天的流逝。但最近2个多月,小张越来越感到不安,他经常在晚上咳嗽,咽喉咳得又痒又痛,起初他以为就是烟酒过量了,让老婆翻出些润喉止咳的药来吃,感觉效果不大。每周下午例会的时间,他也会咳得令同事们侧目,发言的时候,总觉得嗓子里有口痰,还时不时觉得胸口火辣辣的痛……

  小张赶紧抽空去公司附近的社区医院看了一下,医生很认真地给他做了检查,验了血,拍了胸片,告诉他没发现什么严重问题,又开了些抗生素和祛痰止咳药,小张稍稍松了口气,回家按时吃药。时间又过去了一周,两周,三周……小张的症状却没有减轻,家人开始担忧,劝他到大医院去仔细查查。

  接诊小张的医生仔仔细细询问了他这段时间咳嗽的规律,伴随的症状,治疗的情况和治疗后的反应,检查了小张的喉咙,让他做了几项呼吸科的检查,然后很认真地推荐他去看消化科医生。小张非常疑惑,但还是依照医生的推荐去了消化科。消化科医生让小张做了一些检查,还让他顺着鼻腔吞咽了一根细细的管子下去,细管子连接着一个小盒子,要24小时戴在身上,还教他做日记,小张老老实实一一照做。

  几天以后,消化科医生给了小张一个诊断:胃食管反流病,反流性咳嗽综合征。开了药,让他回去吃,还叮嘱他一些生活注意事项。小张将信将疑地开始服用这些“胃药”,三天后,他的不适感竟然开始减轻,一周后病痛几乎好了大半。“胃药”治好了小张的呼吸病,这么神奇!

  咳嗽为什么能被“胃药”治好?胃食管反流病、反流性咳嗽综合征又是怎么回事?胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病,典型的症状是烧心和反流,与GERD相关的消化道外症状日益增多,常见慢性咳嗽、喘息、胸痛、咽痛、喉部有异物感、喉部发紧、经常清嗓、语音改变、嘶哑、牙侵蚀、口气重等症状,有人把这些症状列为本病的消化道外表现,也有人认为是本病的并发症,可以通过消化科内镜检查、24小时食管PH监测和试验性治疗进行综合分析来做出诊断。

  抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高脂肪食物、避免咖啡、巧克力、戒烟酒及减肥等生活方式改变,可使一部分GERD患者从中获益。但这些改变对于多数患者来说,并不足以控制症状,还需要配合促动力药物、抑酸药物治疗。如果这些治疗仍不能彻底解决问题,消化科医生还会通过消化内镜治疗来改善。

  药物性咳嗽须警惕

  最近在门诊遇到一位奇怪的咳嗽患者——张阿姨,近半年来一直被咳嗽所困扰,夜间总是因为咳嗽而休息不好,严重影响了工作效率和生活质量。可是据张阿姨说她除了有高血压以外,没有别的毛病,而且自从诊断了高血压就一直服用降压药,血压控制得也很满意,不知道怎么就莫名其妙地开始咳嗽了。

  张阿姨在多家医院辗转就诊,做了一系列检查,甘草合剂、止咳胶囊等吃了一堆也没有效果。长时间地咳嗽让她变得非常焦虑。在问诊过程中,一个细节的询问让门诊医生找了引起咳嗽的“元凶”——降压药依那普利。

  常见的咳嗽的原因包括:上气道疾病(如鼻炎、鼻窦炎等)、呼吸系统疾病(如咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、支气管内膜结核等)、消化系统疾病(如反流性食管炎)等。根据患者描述的症状,医生可能会开出一系列的检查,但是有时一个小细节可能就是诊断的关键,那就是对用药史的详细询问。

  为什么这么说呢?因为有些药物是引起咳嗽的“元凶”,最常见的药物就是一类叫作ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)的药物。

  张阿姨服用的依那普利就是ACEI中的一种,该类药物还包括了卡托普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利和螺普利等。尽管ACEI是很好的且应用广泛的药物,但自从该类药物上市以来,出现ACEI相关性咳嗽的发生率据文献报道约为5%~35%,ACEI所致咳嗽的发生与使用药物的剂量无关,通常发生于用药后的1周到数月,且夜间咳嗽更为多见。

  ACEI引起的咳嗽通常多为干咳,有时也可表现为咽喉部不适或痒感,症状有时与上呼吸道感染相似,而易致误诊。ACEI类药物不仅可导致ACEI相关性咳嗽,而且可能会导致原有的咳嗽症状加重。多数患者停药1周~4周后,咳嗽基本消失,但也有部分患者咳嗽会迁延。张阿姨在停用了依那普利之后的2周,咳嗽症状消失了,在专业医生的指导下调整了降压药物。

  临床上除了ACEI类药物可能会引起咳嗽外,文献报道也有其他药物所致的咳嗽,如某些抗心律失常药、抗菌药、抗凝药等。当然我们不能“因噎废食”,在疾病的诊治过程中应该听从专业医生的指导,规范用药,出现药物不良反应后及时与专业医生沟通病情,然后在医生的指导下调整治疗方案才是科学的就诊之道。

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